상품 이름은 달라도, 4세대 표준 구조 아래선 한도와 공제 규칙이 대부분 같습니다.
그래서 통원·입원 한도 중심 실손보험 비교가 가장 효율적이에요.
이 글은 외래·약제의 회당/연간 한도, 입원의 연간 한도와 회당 제한 존재 여부, 그리고 자기부담·공제를 기준으로, 회사 선택보다 구성 선택을 먼저 끝내도록 돕습니다.
통원·입원 한도 중심 실손보험 비교 — 핵심 규칙 먼저
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연간 한도(4세대 기준)
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급여(상해/질병) 각각 연 5천만원 한도.
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비급여 특약 각각 연 5천만원 한도.
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통원(외래+처방) 한도
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회당 최대 20만원 보상.
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(비급여 특약 기준) 연 100회 이내로 보는 구조가 일반적.
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입원 한도 감각
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연 5천만원(급여/비급여 각) 내에서 쓰며, 별도 ‘회당/일당 한도’는 없다는 게 기본(신규 표준 논의는 별도).
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자기부담(대표값)
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급여 20%, 비급여 30%.
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통원 공제(최소 공제액)
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외래: 의원 1만원 / 병원 1.5만원 / 상급·종합 2만원(급여 기준 최소치).
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비급여 외래는 최소 3만원 공제.
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처방조제: 8천원 공제.
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비급여 할인·할증(갱신 반영)
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직전 1년 비급여 수령액 0원은 할인, 100만원 이상이면 +100/200/300% 할증 구간.
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통원 한도·공제, 이렇게 읽으면 실수 줄어든다
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외래 1회 = 의료기관 방문 1일 단위로 계산하는 게 일반적입니다.
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외래+처방은 합산해도 회당 20만원을 넘겨 보상되지 않습니다.
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소액·빈번 외래는 최소 공제에 걸리기 쉬워 체감 환급이 낮습니다.
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자주 가는 병원이 상급·종합인지(공제 2만원) 기관 레벨부터 확인하세요.
입원 한도 체크 — 숫자는 같아도 체감은 다르다
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연 5천만원(급여/비급여 각) 내에서 사용합니다.
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회당/일당 제한은 별도 설정이 없는 구조라,
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실제 체감은 병실 차액·상급병상 규칙, 특정 비급여 사용 여부에 좌우됩니다.
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퇴원 시 처방은 약관 따라 입원/통원 어디에 포함되는지가 달라질 수 있어, 입원비 정산 전 처방 처리 위치를 확인하세요.
통원·입원 한도 중심 실손보험 비교 — 실전 루트
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1) 내 패턴 기록
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최근 1년 외래/처방 횟수, 평균 금액, 입원 경험, 상급병원 이용 여부.
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2) 통원 한도 적합성 판단
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외래·약제 합산이 보통 1~3만원대라면 최소 공제로 체감이 낮을 수 있음.
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회당 20만원 근처(영상·주사 등)라면 특약 유무에 따라 보상이 크게 갈림.
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3) 입원 한도 여유 확인
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대형병원 입원 가능성이 있으면 병상 규칙·상급병상 본인부담부터 체크.
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4) 비급여 사용 계획 세우기
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1년 내 고액 비급여가 몰리면 다음 해 할증 구간 가능성↑ → 스케줄 분산 고려.
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5) 청구 편의·중복 점검
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실손24 적용 병·의원·약국 비중, 단체/개인 중복 시 중지제도 가능 여부.
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케이스별 권장 조합
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외래 소액·빈번(물리치료/감기/처방 중심)
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통원 체감 낮을 수 있음 → 특약 최소화, 다이렉트로 고정비 절감 우선.
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외래 금액이 큰 편(영상·주사 등)이나 연 100회 근접
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비급여 특약 포함을 검토. 회당 20만원 한도 내 환급 체감이 큼.
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입원 리스크가 걱정
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입원비 연 5천만원 내에서 사용하는 구조 → 상급병상 규칙과 자가부담률(급여 20/비급여 30) 재확인.
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갱신 때 인상이 잦았다
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전년도 비급여 수령액을 먼저 확인(0원 할인, 100만원↑ 할증). 사용 패턴 조정.
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숫자로 보는 브레이크이븐(외래 중심 간단 공식)
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연 절감액 = (상대적으로 비싼 조합의 연 보험료 – 싼 조합의 연 보험료)
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건당 추가부담 예상 = (내가 주로 가는 기관의 최소 공제 차이 + 자기부담률 차이로 인한 평균 추가부담)
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손익분기 외래 횟수 ≈ 연 절감액 ÷ 건당 추가부담 예상
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예: 연 6만 원 절감, 건당 추가부담 1만 원 → 연 6회 이하면 절감 조합이 유리.
체크리스트 — 통원·입원 한도 중심 실손보험 비교 바로 실행
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최근 1년 외래/처방 횟수·금액 기록
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주 이용기관 레벨(의원/병원/상급·종합) 확인
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회당 20만원 한도 안에서 내 외래 금액 분포 파악
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입원 경험·가능성, 상급병상 규칙 메모
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비급여 사용 0/100만/150만/300만+ 어느 구간인지 확인
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실손24 적용 병·의원·약국 비중 체크
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단체/개인 중복 시 중지제도 검토
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갱신 2~3개월 전 리밸런싱(특약·채널·보험사)
FAQ
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외래는 무조건 회당 20만원까지 주나요?
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아니요. 최소 공제와 자기부담률을 적용한 뒤 회당 한도(20만원) 내에서 지급됩니다.
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입원은 ‘회당 상한’이 있나요?
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기본은 연간 한도 중심이며, 별도 ‘회당/일당 상한’은 없습니다(약관상 예외·세부 규칙은 존재).
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비급여 0원 유지가 정말 중요합니까?
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네. 갱신 시 할인/유지/할증 등급에 직접 반영됩니다.
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청구를 편하게 하려면?
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실손24 적용 기관을 우선 사용하면 앱/웹으로 간편 청구가 가능합니다.
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마무리 — 한 줄 결론
통원·입원 한도 중심 실손보험 비교의 요점은 “외래는 회당 20만원/연 100회, 입원은 연 5천만원(급여·비급여 각), 그리고 최소 공제+자기부담률의 조합”을 먼저 이해하고 내 패턴에 맞춰 특약·채널을 정하는 것입니다.
