실무에서 실손보험 실손 청구 거절 사유 TOP10은 늘 비슷합니다.
원인을 알면 절반은 해결됩니다.
아래 목록대로 서류와 동선을 맞추면, 처음 접수에서 통과될 확률이 확 올라갑니다.
TOP10 — 거절/반려 빈출 사유 & 해결법
1) 최소공제·자기부담 계산 오해
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원인: 통원은 비율(급여 20%·비급여 30%) vs 최소공제 중 큰 금액을 먼저 본인부담. 약국은 8천 공제, 외래+약국 회당 보험금 20만 한도.
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해결: 접수 전 계산 예측(비율·최소공제·회당 한도) 후 기대액과 크게 다르면 접수/보류 판단.
2) 세부산정내역서 누락(총액 영수증만 제출)
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원인: 항목·급여/비급여 구분이 없어 심사 불가.
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해결: 표준 영수증 + 세부산정내역서 함께 제출(비급여 포함 시 필수).
3) 처방전·약국 영수증 미분리
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원인: 외래 영수증만 내거나, 약제비를 합산해 올림.
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해결: 처방전 + 약국 영수증을 외래와 분리 첨부.
4) 자보·산재 우선보상 미처리
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원인: 교통사고·업무상 재해를 실손으로 먼저 접수.
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해결: 자보/산재 1차 처리 → 지급내역서 첨부 → 실손 잔여 접수.
5) 의학적 필요성 부족(MRI·주사·도수 등)
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원인: “검사/치료 필요” 근거가 서류에 없음.
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해결: 의사 소견서(진단/치료 목적), 영상 판독지/치료계획 첨부. 동일 부위 반복 시 경과기록 포함.
6) 입원 vs 통원 판단 오류
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원인: 응급실 체류·관찰을 ‘입원’으로 접수.
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해결: 입원확인서/퇴원요약서에 “입원 치료 필요” 문구 확인. 없으면 통원으로 정리.
7) 동일 항목 중복 청구/비례보상 미반영
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원인: 개인+단체 실손을 각각 전액 청구.
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해결: 대표 청구 한 곳 지정 → 지급내역서로 타사 비례 보완 접수.
8) 청구 기한·원본성 요건 미준수
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원인: 기한 경과, 사진 해상도 불량, 위임서 미첨부.
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해결: 기한 확인, 무반사·직각 촬영/PDF 묶기, 가족대리 위임장·신분증 첨부.
9) 검진→치료 전환 서류 분리 실패
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원인: 건강검진(면책)과 치료 서류를 뒤섞어 제출.
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해결: 검진(면책)과 이상 소견 후 치료를 에피소드별 분리(확진검사·치료 영수증 중심).
10) 해외 진료 증빙 부족
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원인: 총액 영수증·현지어만 제출.
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해결: Itemized bill + 진단코드/의사소견(영문), 결제증빙, 환율 기준일 메모.
반려를 줄이는 촬영·업로드 습관 8가지
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원본을 평평하게, 그림자·반사 제거
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모서리까지 전체가 보이게 촬영
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항목·합계·병원명·진료일 선명도 확보
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외래·약국 분리 촬영
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세부산정내역서 동봉(비급여 포함 시 필수)
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동일 항목 중복 접수 금지(대표 청구 루틴 유지)
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실패 시 PDF로 묶어 재업로드
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참여기관이면 실손24 전산 전송으로 전환(사진 없이 직행)
청구 동선 템플릿
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자보/산재 여부 체크 → 1차 처리
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표준 영수증 + 세부산정내역서 + 처방전 + 약국 영수증 확보
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의사 소견서/판독지(필요성 입증) 첨부
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대표 보험사 앱으로 1차 접수 → 지급내역서로 타사 비례 보완
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실손24 가능 기관이면 전산 전송으로 변경
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반려 시 사유 문구 캡처 → 해당 서류 보완 후 재접수
FAQ — 실손보험 실손 청구 거절 사유 TOP10
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소액인데 자꾸 반려돼요.
최소공제 미만이거나 세부내역 부재일 확률 큽니다. 세부산정내역서를 붙이고, 소액은 의원 우선 동선으로. -
두 실손에 각각 전액 청구하면 더 받나요?
아니요. 비례보상이라 총합이 실제 손해액을 넘지 않습니다. 대표 청구→지급내역서로 보완하세요. -
검진 후 치료는 전부 면책인가요?
검진 자체는 통상 면책이지만, 이상 소견→확진/치료는 별도 보상 검토 대상입니다(서류 분리 필수). -
해외 진료도 되나요?
치료 목적·의학적 필요성이 입증되면 가능성이 있습니다. Itemized bill·진단코드·결제증빙을 준비하세요.
마무리 — 한 줄 정리
실손보험 실손 청구 거절 사유 TOP10은 대부분 계산(공제/한도) 오해·우선보상 누락·서류 품질 부족에서 나옵니다. 세부내역·분리 영수증·소견서·실손24만 챙기면 첫 접수에서 통과율이 달라집니다.
