구실손(1~3세대) → 4세대(현행) → 신규 표준화 실손(예정) 순으로 제도와 구조가 단순화/분리되어 왔습니다.
4세대는 기본형(급여) + 비급여 특약 구조와 비급여 할인·할증이 핵심입니다.
2025년 하반기부터 실손24 확대로 청구 편의가 더 좋아집니다(의원·약국 확대 예정). 비교할 때 편의성도 가격 못지않게 중요합니다.
용어 정리 — “구실손 · 5세대 · 신규 표준화 실손”
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구실손(1~3세대)
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1세대: 회사별 편차 큼, 갱신주기 3~5년.
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2세대: 표준화 도입, 갱신주기 단축.
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3세대: 도수·MRI·비급여주사 등 비급여 특약 분리.
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4세대(현행 표준형)
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기본형(급여) + 비급여 특약.
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통원 한도 회당 20만 원, 연간 외래/약제 이용 한도 존재.
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자기부담 급여 20% / 비급여 30%(통원 공제·상한 별도).
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신규 표준화 실손(예정)
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비급여를 중증/비중증으로 나눠, 비중증에 더 높은 자기부담·한도 제한을 두는 안(예정) 제시.
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예시안: 비중증 특약 입원 50%·외래 최대 50%(5만 원 상한), 일당·회당 한도 신설 등. 정책 결정·시행은 공표 일정에 따름.
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구조 비교 — “무엇이 어떻게 달라지나”
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보장 틀
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구실손: 회사·세대별 설계 편차 큼.
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4세대: 전면 표준화, 회사 간 보험료/부가서비스 차이 위주.
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신규 표준화(예정): 비급여 위험도 차등화(중증/비중증)로 비용 통제 강화.
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자기부담
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구실손: 낮은 자기부담 구간 많아 체감 환급 높음(그만큼 보험료 부담 상승 요인).
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4세대: 급여 20% / 비급여 30% 기본, 통원 공제 존재.
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신규 표준화(예정): 비중증 비급여 자기부담 상향·상급종병 입원 상한 신설 등.
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통원·약제 한도
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4세대: 회당 20만 원(외래+처방 합산), 일부 연간 횟수 한도.
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신규 표준화(예정): 회당/일당 한도가 더 촘촘해질 수 있음.
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비급여 할인·할증
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4세대: 직전 1년 비급여 보험금 0원 → 할인, 100만 원 이상 → 100·200·300% 할증(구간 적용). 2024.7 이후 갱신부터 본격 반영.
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신규 표준화(예정): 비중증 비급여 자체에 더 높은 자기부담/한도 제한을 부여하는 구조.
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청구 편의
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실손24 1단계(’24.10): 병원급·보건소 시작 → 2단계(’25.10) 의원·약국 확대 예정.
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선택 가이드 — 상황별로 어디가 유리한가
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병원 이용 드문 20~40대
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4세대 기본형 중심 + 비급여 특약 최소화.
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비급여 0원 유지에 주력하여 할인/무할증 구간 노리기.
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외래 잦지만 대부분 급여 위주
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4세대 유지. 통원 공제·회당 20만 원 한도 감안해 체감 환급 계산.
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비급여 사용이 계속 발생
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4세대라도 할증 리스크 크면 총비용(TCO) 관점에서 특약 조정·이용 스케줄 분산. 향후 신규 표준화 실손 출시·조건 확정 시 전환 검토.
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청구 간소화가 중요
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생활권의 실손24 적용 병원·약국 비중을 확인. 확대 시점(’25.10 예정)도 체크.
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디테일 체크 — 놓치기 쉬운 조항들
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갱신·재가입 주기: 4세대는 보통 연 1회 갱신, 재가입 주기는 보험사/상품 별도. 갱신 직전 2~3개월에 특약 리밸런싱.
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중복가입 중지제도: 단체·개인 실손이 겹치면 한쪽 중지로 납입 최소화, 퇴직 시 재개 가능. (세부는 각 약관·회사 지침 확인)
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채널별 차이: 동일 보장일 때 다이렉트 채널이 실효 보험료 유리한 경우가 잦음(사업비 구조 차이).
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노후 실손: 65세+ 전용 구조·공제 체계가 별도로 존재. 비교 시 기준이 다름을 유의.
복붙 체크리스트 — “신규 vs 구실손” 빠른 비교·결정
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내 입원/통원·급여/비급여 패턴 정리(지난 1년 합산).
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4세대 기준 기본형 보험료와 특약 조합 TOP3 추출.
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비급여 0원/100만 원 이상 구간 여부 확인(할인·할증 전망).
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실손24 적용 기관 비중 확인(의원·약국 확대 일정 체크).
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신규 표준화 실손 공식 조건·시행 일정 공표 시 재검토 플래그 설정.
자주 묻는 질문(FAQ)
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Q. 지금 4세대인데, 신규 표준화가 나오면 바로 갈아타야 하나요?
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A. 보장·자기부담·한도 구조가 다르게 설계될 수 있으므로, 공식 조건이 확정되면 총비용(TCO) 기준으로 시뮬 후 결정하세요.
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Q. 할증을 피하려면 무엇을 봐야 하나요?
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A. 직전 1년 비급여 수령액이 핵심 지표입니다. 0원은 할인, 100만 원 이상은 100/200/300% 할증 구간에 들어갈 수 있습니다.
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Q. 통원 위주인데 체감이 낮습니다.
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A. 회당 20만 원 한도·공제액 때문에 소액·빈번 통원은 체감 환급이 낮습니다. 특약·병원 이용 패턴을 조정하세요. 마무리 — 키워드로 정리하는 한 줄
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실손 보험 신규 표준화 실손 vs 구실손 차이 정리는 “4세대 표준 구조 + 비급여 할인·할증”을 현재 기준으로 이해하고, 신규 표준화(예정)의 중증/비중증 차등을 대비해 총비용·청구 편의까지 함께 보는 것입니다.
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