내 영수증에 급여와 비급여가 섞여 있으면 계산이 꼬이기 쉽죠.
실손보험 급여/비급여 혼합 청구 깔끔 정리 팁만 잡아두면 접수도, 지급도 매끈해집니다.
오늘은 실손보험 급여/비급여 혼합 청구 깔끔 정리 팁을 서류→계산→제출 순서로 담아, 누구나 바로 복붙해서 쓸 수 있게 정리했습니다.
핵심 원칙 5가지
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항목 분리: 영수증·세부내역서에서 급여/비급여 금액을 분리해 표기.
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공식 분리: 급여 r, 비급여 r이 다르면 각각 계산 후 합산.
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약국 별도: 약제비는 외래와 다른 D/r일 수 있으니 별도 합산.
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회차/상·하한 반영: 비급여 특약은 회차·상한 H로 캡.
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메모 한 줄: “급여·비급여 분리, 약국 동시청구” 문구를 자유기재란에 남기기.
혼합 청구 계산 템플릿
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입력값:
C_g(급여 총액), C_n(비급여 총액), D_g, D_n, r_g, r_n, H(특약 상·하한/회차) -
급여 본인부담 =
D_g + (C_g − D_g) × r_g(D_g=0이면C_g×r_g) -
비급여 본인부담 =
D_n + (C_n − D_n) × r_n→H로 캡 -
약국(있으면) =
D_rx + (C_rx − D_rx) × r_rx -
총 본인부담(외래 1건) =
급여 + 비급여 + 약국 -
월 실납부액 =
월보험료 P + Σ(건당 본인부담 × 횟수)
서류 정리 요령(반려 줄이는 디테일)
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외래/검사
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진료비 세부내역서: 급여/비급여, 항목·수가가 나오는 원본.
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결과지/소견: 반복 검사·시술이면 필요성 한 줄 표기.
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약국
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조제명세서 + 영수증(또는 조제내역 포함 영수증).
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외래와 같은 날짜면 앱의 다건 묶기로 한 번에.
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촬영 팁
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문서모드, 그림자·손가락 제외, 모서리 포함. 파일명은
외래_세부내역_성명_날짜.
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가상 사례로 보는 혼합 계산(방식만 참고)
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조건: 외래 1건에 급여 18,000 / 비급여 12,000,
D_g=5,000, r_g=10%,D_n=5,000, r_n=20%, 특약 상한 없음 -
급여 =
5,000 + (18,000−5,000)×0.1 = 6,300 -
비급여 =
5,000 + (12,000−5,000)×0.2 = 6,400 -
총 본인부담(외래) = 12,700원
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약국
C_rx=8,000, D_rx=0, r_rx=20%→ 1,600원 -
합계 = 14,300원 (보험료 제외)
제출 문구 예시(자유기재란, 복붙)
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“동일 진료 건에 급여/비급여 혼합입니다. 세부내역서에 구분 표기했고, 약국 동일일자로 다건 묶어 제출합니다.”
흔한 반려 사유와 빠른 대응
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급여/비급여 합산 제출 → 세부내역서 구분표기 스캔 재제출.
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약국 누락 → 조제명세서 첨부, 외래와 케이스 묶기.
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비급여 3종(도수·주사·영상) 요건 미첨부 → 처방/경과/회차 명시해 보완.
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사진 품질 → 문서 모드로 재스캔(PDF) 후 업로드.
체크리스트(복붙)
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세부내역서에 급여/비급여가 분리되어 있다
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각 항목의 D, r, H 값을 확인했다
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약국은 별도 계산·동시 묶기로 제출했다
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자유기재란에 혼합 청구 문구를 남겼다
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총액을 계산식으로 검증했다(오차 방지)
패턴별 팁
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급여 위주 내과 진료 + 가끔 비급여 검사
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급여 r 낮은 구조가 유리, 비급여는 상한 있는 특약이면 변동성↓.
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비급여 물리치료 반복
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회차·상한 확인 필수, 특약 최소 스펙으로 진폭 완화.
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약국 꾸준
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D_rx 작은 구조가 누적 절감에 도움.
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FAQ
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세부내역서 없이 영수증만으로 되나요?
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대부분 불가. 항목·급여/비급여 확인이 안 되면 반려됩니다.
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같은 날 외래·약국을 따로 올려도 되나요?
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가능하지만 다건 묶기가 반려율·처리속도 측면에서 유리합니다.
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비급여만 먼저 올려도 되나요?
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가능하나 혼합이면 같은 케이스로 연결하는 편이 깔끔합니다.
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결론
실손보험 급여/비급여 혼합 청구 깔끔 정리 팁은
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구분해서 기록하고,
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공식을 따로 계산하고,
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앱에서 한 번에 묶어 제출하면 끝입니다.
오늘 영수증부터 위 템플릿에 대입해 보세요. 반려율이 눈에 띄게 줄어듭니다.
