통증이 지속되면 주사치료가 늘죠. 그때마다 실손보험 주사치료 청구 기준(부위·횟수) 정리를 모르면 기록이 제각각이라 보완요청이 쏟아집니다.
이 글은 실손보험 주사치료 청구 기준(부위·횟수) 정리를 부위 판정·회차 관리·서류 루틴으로 나눠 알려드립니다.
끝까지 보면 실손보험 주사치료 청구 기준(부위·횟수) 정리가 습관이 됩니다.
핵심 요약
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부위는 의무기록·세부산정내역의 표기가 기준이다. (예: 경추/요추, 어깨/무릎 등 해부학 단위)
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횟수는 약관·특약·의학적 타당성으로 판단된다. 단기간 고빈도면 심사 가능성↑
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청구는 서류 완결성(영수증+세부내역+소견/경과)과 문구 일관성이 승부다.
1) 부위 판정, 이렇게 맞춘다
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해부학 단위로 정확 표기
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예: “요추 L4–5 신경차단”, “견관절 관절강내 주사”, “슬개건 주사”, “흉부 T6–8 부위”
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좌/우·단측/양측 구분 필수
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주·부위 동시 시술 시 각 부위를 줄바꿈으로 분리 표기
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의무기록 일치
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진료기록/처치기록/세부산정내역의 부위명이 동일해야 함
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다기관 이용 시 초기 소견서 사본을 지참해 표현 통일
2) 횟수 관리의 원칙(상품 공통 프레임)
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집중 단계 → 유지 단계로 운영
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집중: 통증 급성기, 짧은 간격(예: 주 1회 내)
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유지: 증상 안정 후 간격 확대(예: 2~4주)
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의학적 타당성
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회차가 늘어날수록 중간평가 근거(통증 NRS, 기능지표, 이학적 검사 소견)가 필요
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동일 주간 과밀 금지
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신경차단·프롤로·도수·물리치료가 같은 주에 몰리면 보수적 심사 가능
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회차 상한
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약관·특약에 회차 제한·기간 제한이 있을 수 있으니 증권/안내문 우선 확인
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3) 치료 유형별 체크포인트
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신경차단 주사: 부위·신경레벨 표기, 좌우 구분, 재시술 간격 메모
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프롤로 주사: 주사 목적(인대/건 강화), 농도·부위 기록, 총 계획 회차 명시
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관절강내 주사(어깨·무릎 등): 관절명/좌우/약제 표기, 물리치료 병행 여부
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트리거포인트 주사(TPI): 근육명과 개수 표기, 통증 유발점 확인 메모
4) 서류 세트와 문구(보완요청 줄이는 템플릿)
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필수 서류
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진료비 영수증
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세부산정내역서(시술 코드/약제/부위)
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의사 소견/경과 요약(반복·고액 시 필수)
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(있으면) 영상/검사 결과 요약
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템플릿 문구(복붙 후 수정)
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“진단: 요추 추간판 질환. 치료: L5 신경차단 주사(우측), 계획 주 1회×3회 후 재평가.
중간평가: 통증 NRS 7→4, 보행 10→30분. 대체치료: 운동치료 병행.”
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파일 규칙
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폴더:
실손-주사치료/영수증/세부내역/소견 -
파일명:
YYYYMMDD-병원-부위-주사종류-회차.pdf
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5) 청구 타이밍·계산 프레임
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고액·초기 집중분: 바로 청구
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소액·유지 단계: 월말 묶음 청구가 관리상 유리
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감 잡기 산식(개인용)
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급여:
(본인부담 − 건당 공제) × 급여 보장비율 -
비급여:
(비급여액 × 보장비율 − 건당 공제) -
항목별로 계산 후 합산(동일 일자라도 급여/비급여 분리)
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6) 거절·삭감 예방 체크리스트
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부위·좌우가 모든 서류에서 일치한다
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회차·간격 계획을 소견에 명시했다
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중간평가 수치(통증/기능)를 남겼다
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같은 주에 과밀 시술이 없다(있다면 사유 기록)
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대체/보완 치료(물리/운동) 병행 사실을 기재했다
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파일명·폴더 규칙으로 PDF 보관 완료
7) 사례별 가상 시나리오
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A | 신경차단 3주 연속, 좌측 요추
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일관 표기+중간평가 있으면 통과 가능성↑. 4회차부터는 간격 확대·대체치료 병행 권장.
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B | 프롤로 6회 계획, 어깨·팔꿈치 혼합
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부위별 줄바꿈, 총회차·간격 명시. 동일 주간 다부위 과밀은 피하고 분산.
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C | 관절강내 + 도수 병행, 같은 주 몰림
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같은 주 시행 시 역할 분담(염증 완화 vs 기능 회복)과 사유 기록.
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FAQ
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Q. 부위를 넓게 쓰면 유리한가요?
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A. 오히려 불리합니다. 정확한 해부학 명칭과 좌·우 구분이 핵심입니다.
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Q. 회차 제한이 정확히 몇 회인가요?
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A. 상품·특약마다 달라 일률 답변이 불가합니다. 증권/안내문을 기준으로 보세요.
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Q. 도수·물리치료와 주사를 같은 날 받아도 되나요?
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A. 가능은 하나 과밀 패턴이면 심사 보수적일 수 있어 분산 권장입니다.
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결론｜부위는 정확히, 회차는 계획대로
실손보험 주사치료 청구 기준(부위·횟수) 정리의 본질은 두 가지입니다.
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서류에 부위·좌우·유형을 정확히 남기기
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집중→유지 구조로 회차를 설계해 과밀을 피하기
이 두 가지만 지키면 거절·삭감 리스크가 크게 줄고, 갱신 체감도 부드러워집니다.
