병원비가 덜컥 나간 날, 내 보험이 구실손인지, 곧 나올 5세대 기준에선 어떻게 달라지는지 궁금해집니다. 검색창에 실손보험 구실손 vs 5세대 차이 총정리를 치게 되는 순간이죠.
이 글은 그 물음표를 정리합니다. 구실손(초기 세대)의 포괄 보장과 낮은 자기부담, 반대로 5세대가 지향하는 낮은 기본료 + 필요 치료 중심 설계를 같은 눈금으로 비교해 드릴게요.
중간중간 체크리스트와 현실 시나리오를 넣어, 오늘 당장 증권을 열어보며 점검할 수 있도록 구성했습니다. 마지막엔 실손보험 구실손 vs 5세대 차이 총정리를 한 문장으로 묶어 드릴게요.
한눈에 보는 요약
핵심 3줄
구실손(1세대): 보장 넓고 자기부담 낮지만, 통원 회당 한도·최소공제와 최근 인상 위험이 관건.
5세대(출시 예정): 기본료 더 낮추고 필수 치료 위주. 비급여는 특약 1·2로 분리, 일부 항목 보장은 축소·자기부담 상향 가능성이 큼.
장 할 일: 내 이용 패턴(급여/비급여·입원/통원)을 숫자로 정리 → 전환 손익을 시뮬레이션.
구실손(1세대) 이해 포인트
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가입 시기: 대략 2009년 전후 이전 상품군을 통칭(회사·상품별 차이 큼).
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체감 특징: 보장 범위 넓고 자기부담이 낮거나 없음, 대신 통원 회당 한도·최소 공제 적용이 잦음.
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의사결정 포인트: 오래 유지한 계약일수록 약관상 유리한 조건이 숨어 있을 수 있어 무심코 해지/전환 금지.
중요
구실손은 계약별 편차가 커서 증권·약관 원문 확인이 최우선입니다.
비급여 사용이 많아도 ‘할증제’ 직접 적용은 4세대 구조에 집중돼 있습니다. 2024.7부터 4세대 비급여 할인·할증제가 본격화되었단 점은 참고.
5세대(출시 예정) 핵심 설계 방향
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일정: 2025년 말 기본계약+특약1 출시 목표, 특약2(일반 비급여 일부)는 2026년 상반기 도입 시기 확정 예정.
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방향성: 4세대 대비 보험료 인하(예상)와 필수 치료 중심 보장. 일부 일반 비급여는 보장 축소·자기부담 상향 시나리오가 공론화.
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의미: 비급여 남용을 더 강하게 억제하면서, 필수·중증 치료 접근성은 유지하려는 설계.
핵심 정리
비급여는 특약 1·2로 쪼개 관리(출시 시점별 차등).
특정 비급여(예: 도수·체외충격파·증식치료 등)는 보장에서 제외·축소될 가능성 보도 다수.
최종 약관은 출시 직전에 확정되므로 세부 조건은 변동 가능.
4세대와의 연결고리: 비급여 할인·할증제
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2024.7.1부터 4세대에 비급여 이용량 연동 할인·할증 적용.
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직전연도 비급여 보험금 100만 원 미만은 할증 없음, 무청구는 할인. 많이 쓰면 100~300% 할증 구간.
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5세대는 이 기조(비급여 관리 강화)를 더 세분화한 구조로 이어질 전망.
전환 타이밍 가이드: 구실손 유지 vs 5세대 대기
바로 판단 체크리스트
내가 자주 쓰는 진료가 급여 중심인가, 비급여 중심인가?
통원 비용이 회당 한도에 자주 걸리나?
최근 1년 비급여 사용액과 향후 치료 계획(도수·주사·MRI 등)은?
월 보험료 부담이 커 기본료 인하가 절실한가?
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구실손 유지 쪽
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포괄 보장·낮은 자기부담 덕을 보고 있음.
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통원 한도 이슈가 크지 않고, 비급여 사용이 잦아 향후 특약 축소가 불리.
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5세대 대기/전환 검토 쪽
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급여 중심 진료가 대부분, 비급여는 거의 안 씀.
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매월 보험료를 낮추는 게 최우선 과제.
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5세대 확정 조건(자기부담·보장 제외)을 확인 후 가입해도 늦지 않음.
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현실 시나리오 3가지
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A. 만성질환 관리(급여 위주)
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약국비·정기 내원이 대부분 → 5세대의 낮은 기본료 이점이 커질 수 있음.
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B. 근골격계 비급여를 자주 이용
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도수·증식 등 비급여 다빈도 → 5세대 도입 시 보장 축소·자기부담 상향에 민감. 구실손 유지 혹은 4세대 유지 유리.
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C. 가계 부담이 커서 보험료 절감이 최우선
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보장 범위 일부 축소를 감수하고도 기본료 하향이 필요 → 5세대 확정 조건 공개 후 비교 가입.
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청구 간소화 체크(2025 기준)
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요양기관이 환자 동의 시 서류를 전자 전송(병원급 → 의원·약국으로 단계 확대).
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소액 다건(약국·외래) 누락을 줄이고 처리 속도를 높임.
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병·의원 참여 여부와 앱 접수 메뉴를 미리 익혀두면 갱신·전환 후에도 편합니다.
실행용 미니 체크리스트
오늘 할 일 6가지
내 증권에서 세대·자기부담·통원 회당 한도 확인
최근 12개월 급여/비급여 사용액 합산
다음 1년 예상 치료 패턴 적어보기(급여/비급여 비율)
월 보험료와 체감 보장액을 숫자로 비교
5세대 공식 확정 공지 모니터링(기본계약·특약1/2)
전자청구 루틴(월 1회 누락 점검) 세팅
FAQ
Q. 5세대 나오면 4세대는 더 못 가입하나요?
A. 신규 판매 체계가 바뀌면 이전 세대는 통상 신규 가입이 중단되는 흐름이 반복되어 왔습니다. 막차 이슈는 기사·업계 공지로 확인을.
Q. 구실손에서 바로 5세대로 갈까요?
A. 구실손 조건이 ‘좋은 편’인 계약은 드뭅니다. 전환은 되돌리기 어렵기에 수치 비교가 선행돼야 합니다.
Q. 5세대의 비급여는 어떻게 보나요?
A. 특약 분리·축소·자기부담 상향 등 관리 강화 흐름입니다. 최종 약관 확정 전까진 보수적으로 판단하세요.
결론
한 줄 정리
실손보험 구실손 vs 5세대 차이 총정리의 핵심은 “구실손=넓은 보장·낮은 본인부담 vs 5세대=저렴한 기본료·비급여 강관리”. 내 치료 패턴과 월 부담을 숫자로 대조하면 답이 선명해집니다.
