청구했는데 “보완 바랍니다”가 돌아오면 맥이 빠지죠. 실손보험 거절·삭감 흔한 사유와 대응 문구를 미리 알고 있으면, 다음 접수부터는 처음에 딱 맞춰 제출할 수 있습니다. 아래에 가장 자주 막히는 12가지 사유와 바로 복붙 가능한 대응 문구를 케이스별로 모았습니다. 중간중간 핵심은 블록으로 강조했어요.
한눈에 핵심
핵심 블록
거절·삭감의 80%는 서류 미비(세부내역·소견·분리영수증)와 필요성 불명확에서 발생.
해결 순서: 사유 파악 → 증빙 보강 → 간결한 대응 문구로 재제출.
전자전송 + OCR을 쓰면 누락률이 현저히 낮아짐.
자주 나오는 거절·삭감 사유 12가지 & 대응 문구 템플릿
1) 카드전표만 제출(세부내역서 누락)
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사유: 항목·코드·급여/비급여 확인 불가
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대응 문구
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“청구 건은 ○○병원 ○월 ○일 진료분으로, 진료비 세부내역서 원본을 추가 제출합니다. 급여/비급여 항목과 금액을 확인 부탁드립니다.”
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2) 급여/비급여 혼합 영수증(분리 미요청)
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사유: 비급여 제외 처리 또는 전체 반려
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대응 문구
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“해당 영수증은 혼합 영수증이어서, 급여/비급여 분리 영수증을 재발급받아 첨부합니다. 급여 부분 보상 심사 부탁드립니다.”
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3) 상병·필요성 불명확(소견서 없음)
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사유: 치료 목적·재검 사유 불분명
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대응 문구
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“의사 소견서에 진단명(○○), 증상의 경과, 검사/치료의 의학적 필요성을 기재하여 첨부합니다. 관련 항목 심사 요청드립니다.”
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4) 반복·재검인데 간격/사유 미기재
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사유: 중복 검사로 판단
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대응 문구
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“이 건은 이전 검사 대비 변화 평가/치료 계획 결정을 위한 재검으로, 판독지에 비교 소견과 재검 사유를 명시했습니다. 첨부 리포트 확인 바랍니다.”
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5) 비급여 특약 대상인데 특약 가입/한도 불명
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사유: 약관 범위 불명확
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대응 문구
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“본 계약의 비급여 특약(명칭: ○○) 가입 및 연 한도/자가부담률을 증권 캡처로 첨부합니다. 특약 기준으로 심사 부탁드립니다.”
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6) 약국 청구에서 조제명세서 누락
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사유: 약제 내역 확인 불가
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대응 문구
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“조제명세서(약명·수가·급여표기)를 추가 제출합니다. 비급여가 포함된 부분은 분리 영수증으로 구분했습니다.”
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7) 비대면 처방 배송 건(배송 영수증만 있음)
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사유: 처방/조제 증빙 부족
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대응 문구
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“비대면 진료 전자처방전과 약국 조제명세서를 추가 제출합니다. 배송 영수증은 보조 자료로 첨부합니다.”
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8) 치과·한방의 미용/웰니스 오인
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사유: 치료 목적 불인정
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대응 문구
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“치료 목적임을 확인할 수 있도록, 치료 계획/필요성이 기재된 소견서와 영상/경과 자료를 첨부합니다. 미용·편의 목적이 아님을 확인 부탁드립니다.”
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9) 상병·부위·날짜 불일치(서류 간 정보 상이)
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사유: 문서 일관성 결여
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대응 문구
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“영수증·세부내역·소견서의 상병/부위/날짜를 일치하도록 재발급·정리하여 첨부했습니다. 수정본 기준 심사 요청드립니다.”
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10) 최소공제·회당 한도로 0원 처리(소액 다건)
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사유: 금액 미달
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대응 문구
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“동일 상병·근접 기간 내 건들을 묶음 청구가 가능한 범위에서 합산하여 재제출합니다. 합산 근거를 메모란에 기재했습니다.”
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11) 산재·교통사고 등 타 보장과 중복
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사유: 우선 지급/중복 보상 이슈
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대응 문구
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“타 보장 지급내역 및 중복 여부 확인서를 첨부합니다. 약관상 차액 보상 기준으로 재심사 부탁드립니다.”
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12) 시효 임박 및 접수 이력 불명
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사유: 소멸시효 우려
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대응 문구
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“본 건은 기한 내 최초 접수(접수번호: ####)가 완료되었으며, 요청하신 자료를 보완 제출합니다. 최초 접수일 기준으로 심사 부탁드립니다.”
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증빙 세팅만 잘해도 절반은 이긴다
중요 블록
기본 3종: 영수증 + 세부내역 + 진단/소견
영상·재검: 판독지(비교 소견) 필수
약국: 처방전 + 조제명세서, 혼합이면 분리 영수증
파일명 규칙:
YYYY-MM-DD_기관_상병_영수증/세부내역/소견
제출 루틴(전자전송·앱 활용)
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접수/수납대에서 “실손 전자전송 가능해요?” 먼저 확인
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가능하면 보험사 선택 → 본인동의로 핵심 서류 자동 전송
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앱 OCR로 금액·항목 자동 인식, 누락 알림 ON
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월말 묶음으로 소액 0원 방지, 분기별 거절 사유 태그화로 개선
상황별 미니 시나리오
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A. MRI 재촬영 반려 → 비교 판독 추가
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판독지에 “이전(YYYY-MM-DD) 대비 병변 크기/신호 변화” 기재 후 재제출.
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대응 문구는 4번 템플릿 사용.
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B. 동네의원 물리치료 다빈도 삭감
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주 단위 횟수·강도·효과(ROM/통증지표) 메모 추가.
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3번 + 5번 템플릿로 필요성·특약 근거 동시 제시.
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C. 비대면 처방 배송만 증빙
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전자처방전·조제명세서 재발급 → 7번 템플릿로 재제출.
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‘실손보험 거절·삭감 흔한 사유와 대응 문구’ 10초 체크리스트
요약 블록
세부내역/소견/분리영수증이 빠지지 않았나?
재검·반복이면 비교·필요성이 문서에 있나?
비급여 특약 가입·한도 증빙이 있나?
접수번호 확보 후 보완했나?
FAQ
Q. 대응 문구는 길수록 좋나요?
A. 아니요. 한두 문단으로 핵심(사유→증빙→요청)을 명확히. 문서는 원본 스캔으로 보여 주세요.
Q. 전화로 설명했는데 그대로 반려됐어요.
A. 통화는 기록이 남기 어렵습니다. 문서·메모란으로 남기는 게 안전합니다.
Q. 몇 번까지 재심사 요청이 가능하죠?
A. 보완 범위 내 재심사는 제한이 없지만, 시효(통상 3년) 안에서 접수 이력을 남겨 두세요.
결론
마무리 핵심
실손보험 거절·삭감 흔한 사유와 대응 문구의 본질은 “증빙 보강 + 간결한 한 문단”. 다음 접수부터는 처음부터 세부내역·소견·분리영수증을 붙이고, 필요 시 템플릿을 그대로 쓰세요. 처리 속도와 승률이 확 달라집니다.
