실손 청구 화면 앞에서 멈칫하게 만드는 건 대부분 용어예요. 그래서 오늘은 실손보험 용어 사전(급여/비급여/공제/본인부담)을 중심으로, 헷갈리는 말들을 짧고 실전형으로 묶었습니다. 글을 다 읽고 나면 “이 항목은 급여인지 비급여인지, 공제는 어떻게 적용되고 본인부담은 얼마인지”를 스스로 가늠할 수 있게 됩니다. 실무에 바로 쓰라고 예시 문장과 계산식도 같이 넣었어요.
1) 급여(健保 급여)
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뜻: 건강보험 기준에 따라 국가·공단이 인정하는 진료.
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왜 중요? 실손에서 보통 급여 파트로 처리돼 자기부담률이 낮고 규칙이 명확합니다.
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현장 포인트
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영수증·세부내역서에 ‘급여’ 표기가 따로 찍힙니다.
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같은 치료라도 적응증·코드에 따라 급여/비급여가 갈릴 수 있어 의사에게 목적/코드 확인이 필요합니다.
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핵심 블록
급여 항목은 보장 안정성↑. 청구 시 세부내역서의 급여 금액을 반드시 확인하세요.
2) 비급여
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뜻: 공단이 비용을 인정하지 않는 항목(도수치료, 일부 주사, 특정 MRI 등).
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왜 중요? 실손에선 보통 **특약(비급여 파트)**로 분리되어 자기부담률↑·횟수/회당·연간 한도가 붙습니다.
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현장 포인트
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같은 날 급여/비급여가 섞이면 ‘분리 영수증’을 요청해야 감액·보완을 줄일 수 있습니다.
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중요 블록
비급여는 횟수·간격·필요성이 관건. 소견서에 NRS(통증), ROM(가동범위) 같은 경과 수치를 남겨두세요.
3) 공제(디덕터블) — 정액형/비율형
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뜻: 보험금 계산 전에 먼저 빼는 금액 또는 비율.
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종류
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정액 공제(1만/2만): 건당 1만 원/2만 원 차감 후 계산. 소액 다건에서 0원 빈발.
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비율 공제(20%): 진료비에 일정 비율을 본인이 부담. 고액일수록 유리해질 수 있음.
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감각 공식(외래·급여 80% 가정)
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정액 1만 vs 20% 분기점:
0.8×진료비 - 10,000 = 0.6×진료비→ 진료비 50,000원 근처가 기점.
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핵심 블록
소액 위주면 정액 1만 + 월말 묶음, 중·고액 검사/시술이 잦으면 20%형이 유리할 가능성.
4) 본인부담(코페이/코인슈어런스)
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뜻: 보험금 지급 후 최종적으로 내가 내는 금액.
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계산 틀
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보상액 =
진료비 × 보장비율 - 공제(정액/비율)→ 회당 한도와 비교해 작은 값 -
본인부담 = 진료비 - 보상액
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예시
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외래 6만, 급여 80%, 정액 1만 →
0.8×60,000 - 10,000 = 38,000보상 → 본인 22,000원. -
같은 조건 20%형 →
60,000×(0.8-0.2)=36,000보상 → 본인 24,000원.
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5) 회당 한도·연간 한도
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뜻: 회당 또는 보험기간에 받을 수 있는 최대 보상액.
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주의: 계산 결과가 한도를 넘으면 초과분 전액 본인부담. 연간 한도 소진 시 이후는 전액 본인부담.
6) 통원/입원
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통원: 외래·검사·약국. 최소공제·회당 한도 영향 큼.
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입원: 병실료·수술·투약 등. 일반적으로 급여 중심으로 계산.
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팁: 통원 소액은 월말 묶음 청구로 최소공제 체감 줄이기.
7) 특약(도수·주사·MRI 등 비급여 3종)
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뜻: 주계약 외에 비급여를 보장하는 추가 담보.
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체크 항목: 횟수/연간 한도/회당 한도/자가부담.
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서류: 소견 한 문단(치료 목적·기간·경과 수치), 판독/비교 판독.
8) 세부내역서 & 분리 영수증
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세부내역서: 항목·코드·수가·급여/비급여 구분표. 카드전표만 제출하면 반려 1순위.
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분리 영수증: 급여/비급여 또는 검진 vs 치료를 나눠 출력한 영수증.
중요 블록
실손보험 용어 사전(급여/비급여/공제/본인부담) 중 분리 영수증은 보완률을 가장 크게 낮추는 핵심 단어입니다.
9) 비교 판독(재촬영 필수 문구)
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뜻: 과거 영상과 이번 촬영을 비교해 변화 여부를 적은 판독.
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효과: 재촬영이 중복검사로 오인되는 것을 방지.
10) 할인·할증(무청구/헬스케어·비급여 이용량)
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무청구 할인: 평가기간 청구 0건이면 다음 갱신 보험료 인하.
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헬스케어 할인: 걸음수·금연 등 달성 시 인하/포인트.
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비급여 할증: 특정 기간 비급여 사용량에 따라 변동 가능(세대·상품별 상이).
11) 전자전송 & OCR
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전자전송: 병원·약국에서 보험사로 서류를 직접 전송(동의 필요).
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OCR: 앱에서 영수증을 자동 인식해 금액·항목 누락을 줄임.
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팁: 전자전송 + OCR을 쓰면 보완 요청이 크게 줄어듭니다.
12) 상병코드(진단코드)
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뜻: 진단명을 표준화한 코드(ICD 등). 상병·부위·날짜가 서류마다 일치해야 심사 통과율↑.
13) 소멸시효
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뜻: 청구 가능한 기간(통상 3년). 늦게 접수할수록 보완 시간 부족 리스크가 커집니다.
미니 계산 예시로 감 잡기
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혼합 진료(급여 7만 + 비급여 5만), 정액 1만, 회당 한도 20만
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급여:
0.8×70,000 = 56,000 -
비급여(70% 가정):
0.7×50,000 = 35,000 -
합 91,000 → 통합 공제 1만 차감 → 보상 81,000 / 본인 44,000
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도수 8만(비급여), 보장 70%, 공제 1만, 회당 한도 5만
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0.7×80,000 - 10,000 = 46,000→ 한도 미도달 → 보상 46,000
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바로 쓰는 진료실·접수 메모(복붙 OK)
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“급여/비급여 분리 영수증과 세부내역서 부탁드립니다.”
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“재촬영이어서 이전 날짜 비교 판독을 판독지에 넣어 주세요.”
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앱 메모: “치료 목적, 분리 영수증 첨부, 비교 판독 포함.”
‘실손보험 용어 사전(급여/비급여/공제/본인부담)’ 10초 요약
요약 블록
급여=안정, 비급여=특약+한도
공제: 1만/2만(정액) vs 20%(비율) → 내 평균 진료비로 선택
본인부담 = 진료비 - 보상액(한도 체크)
분리 영수증·세부내역·비교 판독이 보완을 줄인다
결론
마무리 핵심
실손보험 용어 사전(급여/비급여/공제/본인부담)의 본질은 구분·계산·서류입니다. 오늘부터 영수증을 급여/비급여로 분리하고, 공제 구조를 내 평균 진료비에 맞춰 점검하세요. 다음 청구는 훨씬 부드럽습니다.
