실손보험 실손 전환(구실손→6세대) 유불리: 손익 계산·보장 차이·전환 타이밍 가이드

보험료가 꾸준히 오르면 누구나 실손보험 실손 전환(구실손→6세대) 유불리를 떠올립니다. 구실손은 보장이 넓고 자기부담이 낮았던 기억이 있지만, 통원 최소공제·회당 한도에 자주 걸리고, 전체 요율 인상에 민감합니다. 반대로 6세대는 급여/비급여 이원화와 비급여 관리(할인·할증)로 구조를 정리해 기본 보험료는 상대적으로 안정적인 면이 있죠. 이 글은 실제 청구 패턴을 숫자로 적어보며 실손보험 실손 전환(구실손→6세대) 유불리를 판단하는 방법을 담았습니다. 오늘 바로 손익표를 만들 수 있게 공식과 예시도 준비했어요.

한눈 요약

핵심 블록

• 구실손 유지 유리: 비급여 빈도가 높고, 회당 비용이 큰 치료(도수·주사·영상 등)를 자주 받는 경우. 기존 약관의 낮은 자기부담 혜택이 큼.

• 6세대 전환 유리: 급여 위주 소액 외래/약국이 대부분이고, 월 보험료 절감이 최우선인 경우. 관리형 구조(비급여 이용량 연동)에 적합.

• 결론: 내 최근 12개월 급여/비급여 합계와 회당 평균 진료비로 손익 분기점을 먼저 계산하자.

구실손과 4세대, 구조 차이 핵심

• 구실손(초기 세대)

  • 장점: 포괄 보장·낮은 자기부담.

  • 단점: 통원 최소공제/회당 한도 영향 큼, 전체 요율 인상 시 체감 폭↑.

• 4세대

  • 장점: 급여/비급여 분리, 급여 위주 사용자는 비교적 안정. 비급여 할인·할증으로 과다 이용 억제.

  • 단점: 비급여 자주 쓰면 체감 보험료·자기부담이 커질 수 있음. 특약·한도 체크 필수.

손익 계산 공식(간단 감각용)

요약 블록

• 구실손 보상(통원 예시) ≈ 총진료비 × (보장비율) - 최소공제 (약관에 따라 다름)

• 4세대 보상(급여/비급여 분리)

  • 급여: 급여비 × (1 - 급여 자부담률)

  • 비급여: 비급여비 × (1 - 비급여 자부담률) ± 비급여 할인·할증 영향

• 분기점: “내가 자주 쓰는 진료가 급여 위주인가, 비급여 위주인가?” + “회당 금액이 최소공제를 넘기는가?”

미니 예시

• 급여 외래 50,000원/회가 잦다면 → 구실손(1만 공제): 0.8×50,000 - 10,000 = 30,000 / 4세대(급여 20% 자부담 가정): 0.8×50,000 = 40,000 지급 → 6세대 유리.

• 비급여 도수 80,000원/회가 잦다면 → 4세대는 자부담률·횟수·할증에 민감 → 구실손 유지 유리일 가능성.

체크리스트: 내 패턴부터 숫자로 보기

실행 블록

1. 최근 12개월 급여 합계 vs 비급여 합계

2. 회당 평균 진료비(외래/약국/검사 분리)

3. 통원 최소공제/회당 한도에 걸린 빈도

4. 도수·주사·MRI 등 비급여 3종 사용 횟수·금액

5. 다음 12개월 예상 치료 계획(재활/영상/수술 가능성)

6. 4세대 전환 시 비급여 할인·할증 조건 확인

상황별 판단 가이드

• A. 만성질환 관리(급여 위주, 약국 소액 다건)

  • 6세대 전환으로 기본료 절감 + 급여 안정 → 유리.

• B. 근골격계 재활(도수·주사 비급여 다빈도)

  • 구실손의 낮은 자기부담/포괄성이 이점 → 유지 권장.

• C. 영상검사 잦음(MRI/CT 중심)

  • 6세대는 특약·한도·재촬영 간격에 민감 → 현 약관이 유리하면 신중.

• D. 보험료 절감이 최우선

  • 6세대 전환 검토. 단, 비급여 사용 계획이 있으면 손익 재계산.

전환 절차(미리 준비)

• 보험사 앱/콜센터에서 전환 가능 여부·적용일 확인

• 현재 약관 vs 4세대 약관 핵심 항목 비교

  • 자기부담(정액/비율) / 회당·연간 한도 / 특약(도수·주사·MRI) / 비급여 할인·할증

• 예상 보험료 견적과 지난 12개월 사용액으로 손익표 작성

• 적용일 이후 첫 달 실제 청구액으로 검증

서류·청구 루틴(세대와 무관하게 통하는 팁)

중요 블록

• 영수증 + 세부내역서(급여/비급여 구분 필수)

• 반복·재검: 소견서·비교 판독 한 문단

• 혼합 영수증은 분리 출력 요청(급여만 인정되는 사고 방지)

• 소액은 월말 묶음으로 최소공제 돌파

• 전자전송 가능 기관 위주 이용, 앱 OCR 활성화

자주 묻는 질문(FAQ)

Q. 구실손에서 6세대로 바꾸면 다시 되돌릴 수 있나요?
A. 보통 되돌리기 어렵습니다. 손익표로 충분히 비교 후 결정하세요.
Q. 4세대의 비급여 할인·할증이 걱정입니다.
A. 비급여 사용량이 핵심 지표입니다. 도수·주사 등 선택적 비급여 빈도를 낮추면 안정화에 도움이 됩니다.
Q. 가족은 각자 다르게 선택해도 되나요?
A. 가능합니다. 이용 패턴이 다른 가족은 증권을 분리해 판단하세요.

‘실손보험 실손 전환(구실손→6세대) 유불리’ 10초 요약

요약 블록

• 급여 위주면 6세대, 비급여 다빈도면 구실손 유지가 대체로 유리.

• 손익은 최근 12개월 데이터로 계산해야 정확.

• 전환은 되돌리기 어려움 → 약관·특약·한도·할증을 꼭 비교.

결론

마무리 핵심
실손보험 실손 전환(구실손→6세대) 유불리는 취향이 아니라 숫자의 문제입니다. 최근 12개월 급여/비급여 합계와 회당 금액, 그리고 다음 12개월 계획을 표로 놓고 보세요. 답이 깔끔하게 나옵니다.