만성질환자에게 실손은 가입 경로부터 다릅니다.
일반 4세대 실손로 가는 경우와, 유병력자 실손으로 가는 경우가 갈립니다.
여기에 부담보(특정부위/특정질병 보장 제외), 최소 공제·자기부담, 비급여 할인·할증까지 겹치면 실제 체감 보장이 달라집니다.
아래 순서대로 보장 제외·감액 조건을 확인하세요.
1) 가입 축 정하기 — 일반 4세대 vs 유병력자 실손
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일반 4세대 실손(건강·경증 위주)
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기본형(급여) + 선택 특약(비급여).
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자기부담(대표값): 급여 20%·비급여 30%, 통원은 최소 공제 + 회당 20만 원 한도.
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비급여 사용액에 따라 다음 갱신 시 할인·할증 적용.
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유병력자 실손(만성질환·치료력 보유자 전용)
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보장 범위: 일반 실손 기본형과 유사하지만, 처방조제비 미보장, 비급여 3대 특약(도수·주사·MRI) 미포함이 일반적.
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자기부담: 30% + 최소 자기부담(통원 2만 원, 입원 10만 원) 적용.
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통원 한도: 회당 20만 원(연 180회 관례).
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연령 확대(’25.4.1~): 노후·유병력자 실손 가입 연령 상향(업계 실행).
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한 줄 판단
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최근 치료 이력·중등도 이상 만성질환 → 유병력자 실손 우선 검토
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경증·안정적 관리, 서류상 문제 적음 → 일반 4세대 + 필요 특약
2) 보장 제외의 핵심 — 부담보가 붙는지부터 본다
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부담보란? 특정 질병/신체부위에 대해 일정 기간(1~5년) 또는 전기간 보장 제외 조건으로 가입되는 형태.
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형태
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기간 부담보: 정해진 년 수 동안 해당 부위/질병 보장 제외 후 해제.
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전기간 부담보: 만기까지 제외가 원칙이나, 가입 후 5년간 관련 검사·치료 이력이 전무하면 해제 사례가 존재(약관·지침 확인).
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만성질환자에게 흔한 예
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고혈압·당뇨로 인한 심뇌혈관/말초혈관·안과 합병증 관련 부담보 제시,
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또는 해당 부위만 기간 부담보 후 정상 보장.
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체크 포인트
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청약 전 받은 제안서·특별약관의 ‘부담보 대상(질환/부위/기간)’을 캡처해 보관.
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전기간 부담보라면 5년 무치료·무검사 해제 요건을 확인.
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3) 감액(실제 지급액 감소)을 만드는 3요소 — 공제·자기부담·한도
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통원 최소 공제
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(급여) 의원 1만 / 병원 1.5만 / 상급·종합 2만, (처방) 약국 8천.
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(비급여) 통원 3만이 일반적 기준.
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계산 원리: “비율(20%/30%) vs 최소 공제” 중 큰 금액을 내가 부담.
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입원 자기부담
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일반: 급여 20%, 비급여 30%.
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유병력자 실손: 30% + 입원 1회 최소 10만 원.
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한도
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통원: 외래+처방 합산 회당 20만 원(유병력자도 동일 틀, 처방 미보장 예외),
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연간: 급여/비급여 각각 5천만 원(기본형 기준),
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비급여 3대 특약 한도(도수·주사·MRI)는 유병력자 실손 미포함이 일반적.
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4) 만성질환자 ‘보장 제외·감액’이 잘 생기는 장면(사례형)
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[부담보 충돌] 당뇨 합병증 의심으로 망막·신장 관련 부담보가 부여된 계약 → 해당 부위/진단코드 청구 전액 제외 가능.
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[유병력자 구조 탓 감액] 유병력자 실손 통원 2만 원 최소 부담 + 30%로 소액·빈번 외래는 환급 체감 낮음.
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[처방 미보장] 유병력자 실손은 처방조제비가 원칙적으로 미보장 → 외래 후 약국 비용 전액 본인부담.
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[비급여 특약 없음] 도수·주사·MRI 비급여 특약 미포함 → 해당 비급여 진료 비보장.
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[비급여 할증] 비급여를 한 해 100만 원 이상 수령하면 다음 갱신에 +100/200/300% 할증 → 향후 보험료 체감 급상승.
5) 숫자로 감각 잡기(간단 계산 예시)
설명용 가상 값입니다. 실제 지급은 약관·심사에 따릅니다.
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유병력자 실손, 외래 30,000원(급여) 결제
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30% = 9,000 vs 최소 20,000 → 내 부담 20,000, 보험금 10,000
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일반 4세대, 외래 80,000원(급여·병원)
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20% = 16,000 vs 최소 15,000 → 내 부담 16,000, 보험금 64,000
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유병력자 실손, 입원 2,000,000원(급여)
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30% = 600,000 vs 최소 100,000 → 내 부담 600,000, 보험금 1,400,000
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6) 청약·갱신 때 실수 줄이는 체크리스트
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가입 축부터 선택: 일반 4세대 vs 유병력자 실손
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제안서·특약의 부담보 대상(질환/부위/기간) 캡처 보관
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통원 최소 공제(의원 1만/병원 1.5만/상급 2만/약국 8천·비급여 3만) 반영해 체감 계산
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유병력자 실손은 처방조제 미보장, 비급여 3대 특약 미포함 전제
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전년도 비급여 합계 0/100/150/300만 구간 점검(할인·유지·할증)
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갱신 2~3개월 전 리밸런싱: 특약·채널·회사 재비교
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동일 질환 진료는 연속 청구 내역이 남으므로 치료 스케줄 분산 검토
7) 자주 묻는 질문(FAQ)
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Q. 만성질환이면 무조건 유병력자 실손인가요?
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A. 아닙니다. 최근 치료·검사 빈도, 수치 안정 등 조건에 따라 일반 4세대도 가능. 심사 결과에 따라 부담보 부여가 대안이 될 수 있습니다.
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Q. 전기간 부담보면 영원히 못 받나요?
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A. 전기간이라도 가입 후 5년간 관련 검사·치료가 전무하면 해제되는 케이스가 있습니다(약관·지침 확인).
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Q. 유병력자 실손은 왜 체감이 낮죠?
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A. 30%+최소 자기부담(외래 2만/입원 10만) 구조라 소액·빈번 외래가 감액 체감을 키웁니다.
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Q. 갱신 보험료 급등을 피하려면?
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A. 비급여를 연 100만 원 미만으로 관리하거나 시기 분산하세요. 할인·유지 구간에 머무는 게 유리합니다.
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마무리 — 한 줄 정리
실손보험 만성질환자 실손 보장 제외·감액 조건의 핵심은 유병력자 실손 구조(처방 미보장·30%+최소부담)와 부담보 적용 여부, 그리고 비급여 할증 구간입니다.
이 셋만 먼저 고정하면, 나머지 결정은 수월해집니다.
