외래·약국은 건당 금액이 작아 공제·자기부담에 자주 걸립니다.
그래서 실손보험 외래·약제비 청구 기준 한눈에 이해해 두면, 무엇을 청구하고 무엇을 포기할지 판단이 빨라져요.
아래 순서대로 회당 한도·최소 공제·비율 계산·필수 서류·실손24만 정리하면 끝.
핵심 1) 외래·약제비 계산 공식 — “비율 vs 최소 공제 중 큰 금액”
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회당(방문 1회) 한도: 외래+처방 합산 보험금 최대 20만 원.
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입원·통원 연간 한도 감각: (급여/비급여 각각) 입원·통원 합산 연 5천만 원.
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자기부담(대표값)
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급여: 20%
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비급여: 30%
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최소 공제(회당)
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외래(급여): 의원 1만 / 병원 1.5만 / 상급·종합 2만
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외래(비급여): 3만
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약국(처방조제): 8천
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적용 원리
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내가 부담 = (비율 계산액) vs (최소 공제) 중 큰 금액
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보험금 = 실제지출 – 내가 부담 (단, 회당 20만 한도 내)
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핵심 2) 한 장으로 끝내는 외래·약제비 청구 체크리스트
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방문/지출 기록
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진료기관 레벨(의원/병원/상급)
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급여/비급여 구분
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외래 총액 + 처방전 유무(약국 지출 포함)
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계산 포인트
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급여 20%·비급여 30% 먼저 계산
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기관별 최소 공제(의원 1만/병원 1.5만/상급 2만/비급여 3만/약국 8천)와 비교
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회당 20만 한도 확인(외래+약국 합산)
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서류·청구
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표준 영수증(진료비 계산서·영수증)
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진료비 세부산정내역서(비급여 있으면)
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처방전 + 약제비 영수증(약국)
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계좌/신분증 등 기본 정보
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실손24 가능 기관이면 앱으로 전자 청구
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핵심 3) 바로 감 잡는 숫자 예시
실제 지급은 약관·심사에 따릅니다.
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의원(급여) 25,000원
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20%=5,000 vs 공제 10,000 → 내 부담 10,000 / 보험금 15,000
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병원(급여) 80,000원
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20%=16,000 vs 공제 15,000 → 내 부담 16,000 / 보험금 64,000
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상급(비급여) 90,000원
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30%=27,000 vs 공제 30,000 → 내 부담 30,000 / 보험금 60,000
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약국 22,000원(처방조제)
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20%=4,400 vs 공제 8,000 → 내 부담 8,000 / 보험금 14,000
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합산 규칙 예시(외래+약국)
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한 번의 방문에서 외래 150,000 + 약국 40,000 소비 →
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계산 후 지급액 합산이 회당 20만을 넘으면 초과분은 본인부담
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핵심 4) 외래·약제비 청구가 잘 반려되는 장면(피해야 할 것)
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소득공제용 납입확인서만 제출(표준 영수증·세부내역서 누락)
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급여/비급여 구분 불명확(세부내역서에 비급여 항목 누락)
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중복·분할 처방으로 약국 비용을 여러 건으로 쪼갠 경우(약국 8천 공제를 건건이 맞음)
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미용·예방 목적 시술/건강보조제 등 약관상 제외 항목
핵심 5) 실손24로 시간·누락을 줄이는 법
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의원·약국까지 확대(예정): 2025년 10월 25일부터 의원·약국 약 9.6만 개소로 전산 청구 확대 예정.
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활용법: 지도앱에서 “실손24” 검색 → 적용 기관 확인 → 병원/약국에서 전자 전송 → 앱으로 접수·확인.
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체감 장점: 서류 분실·누락 감소, 청구 시간 단축, 반려 리스크↓.
핵심 6) 비용을 낮추는 실전 팁 — 외래·약제비 편
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의원 우선 사용: 동일 증상은 가능하면 의원(공제 1만)에서 해결, 고가 검사는 상급병원으로 ‘큰 건’ 집중.
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분할 처방 최소화: 약국 8천 공제가 건당 적용 → 불필요한 나눠 담기는 손해.
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비급여 관리: 전년도 비급여 수령액 0원 할인 / 100만↑ 100·200·300% 할증 → 연간 스케줄 분산.
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서류 루틴: 내역서·처방전은 사진 보관해서 누락 방지.
FAQ — “실손보험 외래·약제비 청구 기준 한눈에” 자주 묻는 것
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Q. 외래와 약국은 각각 20만까지 주나요?
A. 합산 기준으로 회당 20만입니다. 합산 지급이 20만을 넘으면 초과분은 본인부담. -
Q. 약국은 왜 환급이 적게 느껴질까요?
A. 8천 공제를 먼저 빼기 때문. 소액 처방 여러 번보다 한 번에가 유리합니다. -
Q. 비급여를 한 번 크게 쓰면 손해인가요?
A. 그 해는 받더라도 다음 해 할증으로 돌아올 수 있어 연간 100만 미만 관리가 실전 팁. -
Q. 서류는 뭐가 필수인가요?
A. 표준 영수증 + (비급여시) 세부내역서 + 처방전/약제비 영수증이 기본. 실손24는 전자 전송으로 간소화됩니다.
마무리 — 한 줄 정리
실손보험 외래·약제비 청구 기준 한눈에: “회당 20만 한도, 비율(급여20/비급여30) vs 최소 공제 중 큰 금액, 표준 영수증·세부내역서·처방전 + 실손24.”
이 네 줄만 지키면 돈·시간 둘 다 아낄 수 있습니다.
