접수 창구에서 초진/재진이 찍히는 순간, 같은 치료라도 결과가 갈립니다. 오늘은 실손보험 비급여 재진·초진 구분이 실손 보장에 미치는 영향을 실제 심사 흐름에 맞춰 풀어볼게요.
초진에서 왜 소견서가 더 중요하고, 재진에서는 경과지표가 왜 승부처인지, 그리고 최종 지급액 계산에서 실손보험 비급여 재진·초진 구분이 실손 보장에 미치는 영향이 어떤 식으로 반영되는지까지.
글 끝에서도 실손보험 비급여 재진·초진 구분이 실손 보장에 미치는 영향을 다시 정리해드립니다.
한 줄 핵심
초진은 ‘필요성 근거’가, 재진은 ‘경과·연속성’이 핵심. 두 구분에 맞춰 분리표기·상병코드·소견서를 다르게 준비하면 보완이 거의 사라집니다.
초진 vs 재진 — 보장 관점의 차이
-
초진(첫 방문/새 문제)
-
포인트: 진단 목적이 강함 → 검사·영상 비급여가 붙기 쉬움.
-
서류: 진단명(상병코드) 포함 문서, 의사소견서(촬영·시술 필요성), 기본 3종(영수증·세부내역서·진단명 서류).
-
실수: 통증 같은 서술만 있고 상병코드 누락 → 보완.
-
-
재진(같은 문제의 추적/치료 지속)
-
포인트: 의학적 필요성의 ‘지속 근거’가 필요 → 경과지표(VAS·ROM·일상 기능)와 치료 계획의 일관성.
-
서류: 중간 소견서(회차·간격·반응), 경과표(숫자).
-
실수: “계속 아파서” 수준의 기재 → 반복 치료 인정 어려움.
-
비급여 항목별로 달라지는 포인트
-
도수/운동치료
-
초진: 목표·예상 회차/간격을 소견서에.
-
재진: 시간/횟수·단가·부위 분리 + 경과지표 숫자 업데이트(예: VAS 7→5, 외전 90°→120°).
-
-
주사치료(신경차단·프롤로·하이알루론산 등)
-
초진: 적응증·대체치료 대비 이유 명확히.
-
재진: 반응 지속기간·재시술 사유와 간격을 기록.
-
세부내역서: 시술명·부위(좌/우/수준)·약제/농도·용량·가이드 유무·단가 분리.
-
-
영상검사(MRI·초음파)
-
초진: 감별진단 목표(파열/협착/종양 등)와 조영 O/X 필요성.
-
재진: 재촬영 사유(기술 오류·병변 변화·수술 전 계획)를 소견서에.
-
계산은 이렇게 — 두 줄 공식 + 케이스(가상값)
-
기본식:
(청구금액 − 공제액) × (1 − 비급여 본인부담률) -
최종식:
min(예상지급액, 회당/건당 한도, 항목별 서브한도, 잔여 연간한도)
케이스 A｜초진 MRI + 재진 도수(날짜 분리)
-
Day1 MRI 40(조영 X) → 40×70% = 28 → 서브한도 25로 25 지급
-
Day3 도수 6 → 4.2 지급
-
합 29.2 (같은 날 묶으면 회당 한도에 일부 캡핑 가능)
케이스 B｜재진 도수 + 주사(같은 날)
-
도수 6(→4.2), 주사 20(→14), 가이드 3(→2.1) = 20.3
-
회당 한도 20 → 20 지급
-
팁: 경과지표와 재시술 사유가 명확해야 반복 인정이 매끄럽다.
서류 패키지 — 초진 vs 재진 체크리스트
공통 필수 3종
-
진료비 영수증
-
진료비 세부내역서(비급여 항목·부위·횟수/용량·단가 분리, 주사는 약제·가이드 분리)
-
진단명(상병코드) 포함 서류(통원확인서·소견서·처방전·진단서 중 1)
초진 추가 권장
-
의사소견서(검사/시술 필요성, 목표, 예상 계획)
-
판독/검사 결과(해당 시)
재진 추가 권장
-
중간 소견서(회차·간격·반응 요약)
-
경과지표(VAS·ROM·일상 기능 변화)
분리표기 — 재진에서 더 예민한 이유
-
반복 치료는 무엇을/어디에/얼마나 했는지가 누적 검토됩니다.
-
도수·주사·가이드·조영제·보조재료는 각 줄로 분리, 금액 합산 금지.
-
좌/우·수준은 초진부터 통일, 재진에서도 한 글자도 흔들리지 않게.
스케줄링 팁 — 회당 한도와 충돌 줄이기
-
검사(고액)와 치료(중소액)를 날짜 분리하면 회당 한도 캡 손실을 줄일 수 있음.
-
단, 의학적 흐름을 해치지 않는 범위에서만. 예약·통증 상태·의사 권고를 우선.
병원·원무과에 바로 쓰는 문구
-
“세부내역서에 비급여 항목을 항목별·단가별·부위별(좌/우·수준)로 분리 부탁드립니다.”
-
“주사는 시술명·약제/농도·용량·가이드 유무까지, MRI는 부위·조영 O/X 표기 부탁드려요.”
-
“초진/재진용 소견서에 필요성(초진) 또는 경과·지속 근거(재진)를 적어 주실 수 있을까요?”
보완·거절을 부르는 패턴과 해결
-
상병코드 누락 → 통원확인서/소견서/처방전으로 보완.
-
‘1식’ 뭉뚱그림 → 항목·부위·단가 분리 재발급.
-
좌/우·수준 불일치 → 모든 문서 표기 통일.
-
재진 효과 기록 없음 → VAS·ROM·일상 기능 숫자 업데이트 + 중간 소견서.
-
재촬영 사유 없음 → 소견서에 기술 오류/병변 변화/수술 전 계획 명시.
오늘 바로 적용하는 체크리스트
-
초진이면 필요성 중심 소견서, 재진이면 경과·연속성 소견서
-
영수증·세부내역서·진단명 서류 3종 확보
-
세부내역서 분리표기(도수·주사·가이드·조영·영상) 확인
-
고액 검사와 치료는 회당 한도 고려해 스케줄링
-
앱 접수 시 항목별 파일 분리로 업로드
마무리
정리하면, 초진은 왜 필요한지, 재진은 왜 계속하는지를 문서로 증명하는 게임입니다. 이 흐름에 맞춰 분리표기·상병코드·소견서를 세팅하면 실손보험 비급여 재진·초진 구분이 실손 보장에 미치는 영향을 내 편으로 바꿀 수 있어요. 오늘 받은 서류부터 이 기준으로 점검해 보세요.
