실손보험 비급여 약관상 고시질병 코드와 실손 청구 연결 — 코드 확인·문서 표기·보완 예방법

접수를 앞두고 가장 자주 막히는 부분이 바로 실손보험 비급여 약관상 고시질병 코드와 실손 청구 연결입니다. 병원은 상병코드로 기록하고, 약관은 고시질병 코드로 보장 기준을 잡습니다. 

둘이 어긋나면 보완이 길어지죠. 이 글은 실제 심사 흐름에 맞춰 실손보험 비급여 약관상 고시질병 코드와 실손 청구 연결을 단계별로 정리했습니다. 

읽고 나면 접수 전에 어떤 코드를 확인하고, 서류에 무엇을 요청해야 하는지, 실손보험 비급여 약관상 고시질병 코드와 실손 청구 연결을 손쉽게 맞출 수 있습니다.

한 줄 핵심

상병코드(진단) → 약관의 고시질병 코드 매칭 → 행위·부위·단가 ‘분리표기’ + 필요성 소명. 이 순서가 맞으면 보완이 거의 없습니다.

개념 정리 — 세 가지 코드를 구분하자

• 상병코드(의료기관 기록)

  • 의사가 진단한 질환 코드. 통원확인서·소견서·처방전·진단서에 찍힙니다.

• 행위/약제/치료재료 코드(병원 청구 내부)

  • 도수·주사·MRI 같은 실제 행위에 대한 코드. 세부내역서에 반영됩니다.

• 약관상 고시질병 코드(보험사 심사 기준)

  • 약관·업계 고시에서 특정 질환군을 묶어 보장/제한/서브한도 등을 규정할 때 쓰는 기준 코드군.
    → 실무 포인트: 병원 서류의 상병코드가 약관의 고시질병 코드군에 포함되는지 확인하고, 그 질환과 직접 관련된 행위가 분리 표기돼야 연결이 매끄럽습니다.

연결 루틴 — 접수 전에 이 순서로

1. 상병코드 확인

   • 통원확인서·소견서·처방전 중 1개에 상병코드가 보이도록 요청.

   • 척추/관절처럼 부위·좌우/수준이 중요한 경우 문구까지 남기기.

2. 약관의 고시질병 코드 매칭

   • 내 약관의 비급여 특약에서 해당 질환군의 보장/제한/서브한도를 확인.

   • 예: “근골격계 질환군”에 속하면 도수·주사·체외충격파 등 서브한도 적용 가능.

3. 행위 연결(세부내역서 분리표기)

   • 도수: 항목·시간/횟수·단가·부위

   • 주사: 시술명·부위(좌/우/수준)·약제명/농도·용량·가이드 유무·단가

   • MRI/초음파: 부위·조영 O/X·시퀀스/가이드·단가

   • 보조재료/조영제: 각각 별도 줄

4. 필요성 소명

   • 초진: 촬영/시술 사유(감별진단·기능장애 등)

   • 재진: 경과지표(VAS·ROM·일상 기능)와 재시술 사유(효과 지속기간·잔여 증상)

병원·원무과 요청 문구

• “상병코드가 포함된 통원확인서(또는 소견서) 발급 부탁드립니다. 부위는 좌/우·수준까지 표기해 주세요.”

• “세부내역서에 비급여 항목을 항목별·단가별·부위별로 분리, 주사는 시술명·약제·가이드까지 분리 표기 부탁드립니다.”

• “영상검사는 부위·조영 O/X·시퀀스가 보이게 부탁드려요.”

케이스별 연결 예시(가상값 기준)

1) 요추 추간판 질환 + 도수·신경차단

• 상병코드: 요추 질환 코드(수준 L4/5 표기)

• 고시질병 코드군: 근골격/척추군

• 행위 연결:

  • 도수 45분(요추) / 주사(좌 L5 신경근, 초음파 가이드, 약제·용량 분리)

• 계산:

  • 도수 6→4.2, 주사 20→14, 가이드 3→2.1

  • 서브한도(예: 주사 12) 있으면 min(14,12) 적용 후 합산.

2) 어깨 충돌증후군 + MRI(조영 X)

• 상병코드: 어깨 병변 코드

• 고시질병 코드군: 어깨/근골격군

• 행위 연결: MRI-어깨-조영X / 판독 보고서 요약 첨부

• 계산: 40×70% = 28, MRI 서브한도 25면 25 지급.

3) 두통·어지럼 + 뇌 MRI + MRA

• 상병코드: 두통/전정계 증상 코드

• 고시질병 코드군: 신경계/뇌혈관군

• 행위 연결: 뇌 MRI(조영X) + MRA + 조영제 각각 분리

• 계산: 항목별 계산 후 합산, 마지막에 회당/서브한도 적용.

거절·보완을 부르는 패턴과 해결

• 상병코드 누락 → 진단명 포함 문서로 보완(통원확인서·소견서·처방전).

• ‘1식’ 합산 표기(도수+주사+가이드 한 줄) → 항목·부위·단가 분리 재발급.

• 좌/우·수준 불일치(서류마다 다름) → 모든 문서 표기 통일.

• 재촬영/재시술 사유 없음 → 소견서에 기술 오류/병변 변화/수술 전 계획 등 사유 명시.

• 고시질병 코드군 불일치 추정 → 상병코드와 연결 근거 문장(예: ‘요추 협착 의심으로 L4/5 초음파 유도 신경차단 시행’) 추가.

계산은 이렇게 — 공식과 적용 순서(가상값)

• 기본식: (청구금액 − 공제액) × (1 − 비급여 본인부담률)

• 최종식: min(예상지급액, 회당/건당 한도, 항목별 서브한도, 잔여 연간한도)

핵심: 항목별 계산 → 합산 → 한도 적용. 고시질병 코드군의 서브한도가 있다면 해당 항목에만 제한.

제출 서류 패키지(연결 완성형)

• 진료비 영수증

• 진료비 세부내역서(비급여 항목·부위·횟수/용량·단가 분리, 주사는 약제·가이드)

• 진단명(상병코드) 포함 서류(통원확인서·소견서·처방전·진단서 중 1)

• 보강: 의사소견서(필요성/재평가), 판독/검사 결과, 시행기록지

오늘 바로 적용하는 체크리스트

• 상병코드가 보이는 문서 확보(부위·좌/우·수준 포함)

• 내 약관의 고시질병 코드군과 보장/서브한도 확인

• 세부내역서 분리표기(도수·주사·MRI·가이드·조영·보조재료)

• 초진=필요성, 재진=경과지표 중심으로 소견서 준비

• 앱 접수 시 항목별 파일 분리 업로드

마무리

심사는 결국 진단(상병코드) → 약관의 고시질병 코드군 → 실제 행위의 연결을 보는 과정입니다. 이 사슬이 단단하면 실손보험 비급여 약관상 고시질병 코드와 실손 청구 연결은 깔끔히 통과합니다. 오늘 진료 서류부터 위 기준으로 점검해 보세요.