통원 진료비는 금액이 작아 보여도 회당 한도와 최소공제에 걸리면 체감 보상이 확 줄죠. 오늘은 실손보험 통원 한도 초과 시 본인부담 계산을 깔끔한 공식과 숫자 예시로 풀어드립니다. 급여/비급여가 섞였을 때, 도수·주사 같은 비급여가 있을 때도 바로 계산할 수 있게 구성했어요.
큰 그림: 계산 전에 확인할 3가지
핵심 블록
자기부담 구조: 정액형(1만/2만)인지, 비율형(20%)인지.
한도: 통원 회당 한도와 연간(또는 월간) 한도.
구성: 급여 vs 비급여 금액 비중(혼합이면 분리 영수증 필수).
기본 공식(회당 보상액)
공식 블록
정액 공제형(1만/2만)
보상액 =
min( (총진료비 × 보장비율) - 최소공제 , 회당 한도 )비율 공제형(20%)
보상액 =
min( 총진료비 × (보장비율 - 자기부담률) , 회당 한도 )급여·비급여 혼합
보상액 =
min( 급여×급여보장률 - 공제 + 비급여×비급여보장률 - 공제(또는 통합공제 규칙) , 회당 한도 )
약관마다 보장비율·공제 규칙이 다르니 내 증권 기준 수치를 대입하세요.
한도 초과 시 ‘본인부담’이 되는 구조
중요 블록
계산된 보상액이 회당 한도를 넘으면, 넘는 부분은 전액 본인부담.
이미 연간(또는 월간) 한도를 다 썼다면, 그 이후 통원은 전액 본인부담(약관별 예외 확인).
숫자로 감 잡기: 대표 시나리오 6가지
1) 정액 1만형, 급여 외래 6만 원, 회당 한도 20만
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보장비율 80% 가정 →
0.8×60,000 - 10,000 = 38,000 -
한도 미도달 → 보상 38,000원 / 본인부담 22,000원
2) 정액 1만형, 급여 외래 4만 원(소액), 회당 한도 20만
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0.8×40,000 - 10,000 = 22,000 -
보상 22,000원 / 본인부담 18,000원
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팁: 소액 다건은 월말 묶음으로 최소공제 체감 낮추기.
3) 비율 20%형, 급여 외래 6만 원, 회당 한도 20만
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60,000 × (0.8 - 0.2) = 36,000 -
보상 36,000원 / 본인부담 24,000원
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분기점: 정액 1만형과 20%형의 손익은 진료비 5만 원 근처에서 갈림(예시).
4) 급여 7만 + 비급여 5만 혼합, 정액 1만형, 회당 한도 20만
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급여:
0.8×70,000 = 56,000 -
비급여: 특약 보장비율 70% 가정 →
0.7×50,000 = 35,000 -
합계 91,000에서 최소공제 적용 규칙(통합 1만) →
91,000 - 10,000 = 81,000 -
보상 81,000원 / 본인부담 44,000원
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팁: 병원에서 급여/비급여 분리 영수증 요청하면 누락·감액 감소.
5) 도수치료(비급여) 8만, 회당 한도 5만(특약), 정액 1만형
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기본:
0.7×80,000 - 10,000 = 46,000 -
회당 한도 50,000와 비교 → 46,000 ≤ 50,000 → 보상 46,000원 / 본인부담 34,000원
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만약 계산 결과 55,000이었다면 한도 초과분 5,000은 전액 본인부담.
6) 회당 한도 미달인데 ‘연간 한도’ 초과
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연간 통원 한도 180만 예시, 누적 보상 179만, 이번 계산 보상 4만 →
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인정 보상 1만까지만 지급, 3만은 본인부담.
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이후 해당 보험기간의 통원은 전액 본인부담.
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한도 초과를 줄이는 생활 루틴
실행 블록
진료 전: 필요한 검사만, 재검 간격 확인(비교 판독 문구 남기기).
진료 후: 분리 영수증(급여/비급여) + 소견서 한 문단 확보.
앱 OCR + 전자전송: 누락·보완 감소 → 한도 ‘의도치 초과’ 방지.
월말 묶음 청구: 소액 0원/최소공제 체감 줄이기.
연간 한도 캘린더: 분기마다 누적 보상 체크(특히 비급여 특약).
헷갈리는 포인트 Q&A
Q. 한도는 진료비 기준? 보상액 기준?
A. 통상 보상액 기준 한도가 적용됩니다(증권 확인).
Q. 약국만 청구해도 한도 차감되나요?
A. 네, 통원 범주로 포함돼 한도에서 차감되는 것이 일반적입니다.
Q. 혼합 영수증이면 어떻게 계산하나요?
A. 약관에 따라 통합 공제 또는 항목별 계산 후 합산. 가장 안전한 방법은 급여/비급여 분리 영수증입니다.
Q. 도수·주사·MRI 특약 한도와 통원 한도가 같이 있으면?
A. 둘 다 체크해야 합니다. 특약 회당/연간 한도에 먼저 걸릴 수 있어요.
제출 전 30초 체크리스트
체크 블록
내 자기부담 구조(1만/2만/20%) 확인
회당/연간 한도 숫자 메모
급여/비급여 분리 영수증 확보
소액 다건은 월말 묶음 준비
앱 전자전송·OCR ON, 알림 ON
‘실손보험 통원 한도 초과 시 본인부담 계산’ 10초 요약
요약 블록
보상액 = (보장비율 적용 후 공제)를 회당 한도와 비교해 작은 값.
한도 초과분은 전액 본인부담, 연간 한도도 따로 존재.
분리 영수증 + 전자전송 + 월말 묶음이면 체감 손실이 크게 줄어든다.
결론
마무리 핵심
실손보험 통원 한도 초과 시 본인부담 계산은 공식만 알면 어렵지 않습니다. 내 증권 수치를 빈칸에 넣고 몇 번 계산해 보세요. 다음 청구부터 보상 예상이 거의 맞아떨어집니다.
